Κείμενο: Θανάσης Αντωνίου
Υπό το βάρος μιας πρωτοφανούς κρίσης με οδυνηρές επιπτώσεις στην υγεία, η εφοδιαστική αλυσίδα των δημόσιων αλλά και των ιδιωτικών νοσοκομείων αναζητάει βέλτιστες λύσεις και επιδιώκει εναγωνίως την περικοπή κόστους προκειμένου να συνεχίσει την απρόσκοπτη λειτουργία της.
Η εφοδιαστική αλυσίδα της δημόσιας υγείας στη χώρα μας δέχεται ήδη τα πρώτα χτυπήματα από την πολιτική των μνημονίων και αναζητάει λύσεις στο αδιέξοδο που την οδήγησαν τα χρόνια δομικά προβλήματα? αμιγώς ελληνικά αυτά. Απέναντι στην ανάγκη για «επιδόσεις» στην περιστολή των δημόσιων δαπανών, ήταν αναμενόμενο πως η εφοδιαστική αλυσίδα στο νοσοκομειακό κλάδο θα βρισκόταν –αργά ή γρήγορα– στο στόχαστρο των περικοπών. Ταυτόχρονα, ορισμένοι νέοι θεσμοί, όπως το Παρατηρητήριο Τιμών, φαίνεται πως τυγχάνουν της καθολικής αποδοχής από την πλευρά των νοσοκομειακών παραγόντων, καθώς θεωρούνται θετικές κινήσεις.
Η εφοδιαστική αλυσίδα στα νοσοκομεία είναι ιδιαίτερη: Πρέπει να είναι σε λειτουργία 24 ώρες την ημέρα, να είναι πάντα προσιτή στους νοσοκομειακούς και κατ’ επέκταση στους ασθενείς, καθώς και να εμφανίζει συνεχή, σταθερή και υψηλή ποιότητα. Όπως υποστηρίζουν οι θεωρητικοί των logistics και δη των νοσοκομειακών, έχει πολύ μεγάλη σημασία το να μπορεί να επιτευχτεί σε μια νοσοκομειακή αλυσίδα «ο συγχρονισμός των απαιτήσεων των πελατών (παρεχόμενες υπηρεσίες), με την ροή των υλικών από τους προμηθευτές με τρόπο ώστε οι υψηλά ποιοτικά και ποσοτικά παρεχόμενες υπηρεσίες στους νοσηλευόμενους να μην επηρεάζονται από χαμηλά αποθέματα και λειτουργικά κόστη»1.
Με αφορμή την ανάγκη για διερεύνηση της εφαρμογής πρακτικών εφοδιαστικής λειτουργίας σε δημόσια και ιδιωτικά νοσοκομεία, μια ομάδα επαγγελματιών από το χώρο της υγείας πραγματοποίησε το 2007 εμπειρική έρευνα των διαχειριστικών μεθόδων εφοδιαστικής λειτουργίας των δημόσιων νοσοκομείων. Η έρευνα πραγματοποιήθηκε από την 1η Μαρτίου 2007 έως και την 30ή Απριλίου 2007, και η διαδικασία που ακολουθήθηκε ήταν η αποστολή ερωτηματολογίου από τον ερωτώμενο (μέσω mail ή fax). Το ερωτηματολόγιο απεστάλη σε 65 δημόσια νοσοκομεία, απαντήθηκε από 20, και από την έρευνα πήγασαν μια σειρά σημαντικά συμπεράσματα. Η έρευνα παρουσιάστηκε για πρώτη φορά τον Οκτώβριο της ίδιας χρονιάς, στο Συνέδριο Εφοδιαστικής Αλυσίδας που πραγματοποίησε το ΤΕΙ Κατερίνης.
Συμπεράσματα έρευνας
Το πρώτο και πιο οδυνηρό από τα συμπεράσματα της έρευνας ήταν ότι υπάρχει πλήρης απουσία πραγματικής συνεργασίας μεταξύ των συναλλασσόμενων μερών, δηλ. των νοσοκομείων και των προμηθευτριών εταιρειών, με μοίρασμα του ρίσκου αλλά και του κέρδους που θα προέκυπτε σε μια πραγματική λειτουργία αλυσίδας εφοδιασμού στο χώρο της υγείας γενικότερα. Η σκληρή πραγματικότητα είναι ότι μια εξαετία μετά –κι όπως πολύ προφητικά προέβλεπε εκείνη η έρευνα– η συνεργασία δεν έχει επιτευχτεί. Η έρευνα εφιστούσε την προσοχή στο γεγονός ότι η οικονομική αποδοτικότητα των νοσοκομείων θα μπορούσε να επιτευχτεί μόνο αν οι διαδικασίες επικεντρώνονταν στη λειτουργία της εφοδιαστικής λειτουργίας των νοσοκομείων? σήμερα η θέση αυτή θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ.
Δεν ήταν όμως μόνο οι διαφορές απόψεων ανάμεσα σε προμηθευτές και διοικήσεις νοσοκομείων ή τμήματα προμηθειών που αναδείκνυε η έκθεση του 2007 (και επιλύεται σήμερα σε ορισμένο βαθμό από το Παρατηρητήριο Τιμών). Εξίσου σημαντική ήταν η διαπίστωση ότι η όλη διαδικασία της προμήθειας δεν είναι αποδοτική εξαιτίας παραγόντων όπως είναι η απουσία πληροφορικών συστημάτων και οι ισχυρές παρεμβάσεις του ιατρικού σώματος. Όπως είναι γνωστό, με Προεδρικό Διάταγμα του 2003 που πάντως άργησε να εφαρμοστεί (2007 για τα πρώτα νοσοκομεία…), εδώ και μια πενταετία περίπου η χρήση συστημάτων λογιστικής είναι πλέον υποχρεωτική.
Η ομάδα εργασίας του 2007
Τι πρότεινε η ομάδα εργασίας του 2007; Ζητούσε την ένταξη στον κορμό των καθιερωμένων διαδικασιών μιας σειράς επιλογών. Αυτές ήταν:
Α) Πλήρης, ει δυνατόν και ενιαία, μηχανοργάνωση των νοσοκομείων, σύνδεση της ζήτησης και κατανάλωσης των τμημάτων με τα υπάρχοντα αποθέματα με παράλληλο έλεγχό τους, σύνδεση της κατανάλωσης με στοιχεία όπως οι ημέρες νοσηλείας, ο αριθμός νοσηλευόμενων, ο αριθμός εξετάσεων (μικροβιολογικών, ακτινολογικών) κλπ. Πρόκειται για ένα ζήτημα που θέτει με επίταση ο υπεύθυνος του Οικονομικού Τμήματος στο Θριάσιο Νοσοκομείο στις σελίδες που ακολουθούν.
Β) Δημιουργία ενιαίου κωδικολογίου ειδών βασισμένο σε συγκεκριμένες τεχνικές προδιαγραφές ώστε να υπάρχει «κοινή γλώσσα» μεταξύ όλων των εμπλεκομένων (τμημάτων – κλινικών, προμηθειών, προμηθευτών Υπουργείου κλπ.) αλλά και δυνατότητα σύγκρισης τιμών και εξασφάλισης του ανταγωνισμού. Πρόκειται για ζήτημα που θίγει στην παρέμβασή της η Ευαγγελία Κοντοδήμα, εργαζόμενη στο χώρο της υγείας με πλούσια εμπειρία στον τομέα των προμηθειών.
γ) Δημιουργία προμηθειών – διαγωνισμών σε κεντρικό επίπεδο είτε περιφέρειας είτε χώρας, ώστε να επιτευχθούν οικονομίες κλίμακας.
Δ) Συσχέτιση και επανέλεγχο της ποιότητας των ειδών σε σχέση με το κόστος τους, ώστε να αποφευχθεί «το φθηνό να καταλήγει ακριβό».
Ε) Αξιολόγηση των προμηθευτών και συμμετοχή αυτής της αξιολόγησης ως κριτηρίου για τη νέα προμήθεια ειδών.
ΣΤ) Δημιουργία προϋποθέσεων αποπληρωμής προμηθευτών σε μικρό χρονικό διάστημα από την ημερομηνία παράδοσης, με ταυτόχρονη παροχή έκπτωσης από μέρους τους στα τιμολόγια αγοράς.
Οι αποθήκες των ελληνικών δημόσιων νοσοκομείων δεν διαθέτουν πάντα εκπαιδευμένους logisticians, ενώ δεν εφαρμόζονται σε αυτές προηγμένα συστήματα πληροφορικής.
Αποθήκες: Θέλουν συμμάζεμα…
Τόσο η έρευνα του 2007 όσο και οι άλλες επιμέρους που ακολούθησαν το επόμενο διάστημα, στρέφουν την προσοχή τους στη διαχείριση των αποθηκών. Η απουσία ηλεκτρονικών συστημάτων μηχανοργάνωσης, η υστέρηση του ελληνικού δημόσιου νοσοκομείου στη χρήση barcode και scanner, ακόμα και η απουσία ηλεκτρονικής δημοπρασίας ή λειτουργίας συστημάτων WMS, φαίνεται πως ακολουθούν τη δημόσια υγεία, όποιο κι αν είναι το μοντέλο προμήθειας που προτείνεται.
Η έρευνα διαπίστωνε την ανάγκη για διοίκηση αποθεμάτων, για δραστική μείωση του φαινομένου έλλειψης προϊόντων (σε μια εποχή που η τροφοδοσία της αγοράς ήταν απρόσκοπτη? σήμερα η κρίση έχει αλλάξει τα πάντα), καθώς και για μείωση των πλεονασμάτων, ενώ διατύπωνε την ανάγκη για μείωση του κόστους αποθήκευσης. Η έρευνα του 2007, πάντως, επέμενε στην υιοθέτηση «just in time» συστημάτων λειτουργίας, τη βελτίωση των σχέσεων με τους προμηθευτές και την εισαγωγή της πληροφορικής. Έξι χρόνια μετά και με βάση τις απόψεις που συλλέξαμε από την ίδια την αγορά, κάποια πράγματα έχουν βελτιωθεί, αλλού όμως η υστέρηση συνεχίζεται.
Μέθοδοι παραγγελιών & προβλήματα
Οι παραγγελίες χωρίζονται σε κατηγορίες ανάλογα με το ύψος της αξίας τους. Μέχρι 15.000 ευρώ μπορούν να πραγματοποιηθούν μέσω απευθείας ανάθεσης, από 15.000 και μέχρι 45.000 ευρώ γίνεται ανοιχτός διαγωνισμός και από 45.000 ευρώ και πάνω διεξάγεται δημόσιος μειοδοτικός διαγωνισμός. Αν μια παραγγελία είναι μικρή κι επείγουσα, υπάρχει η διαδικασία των «μικροπρομηθειών».
Η συγκεκριμένη διαδικασία γίνεται μέσα από ένα αίτημα από το τμήμα του νοσοκομείου που χρειάζεται τα υλικά της μικροπαραγγελίας. Εξετάζεται το αίτημα από τη διοίκηση και μετά την έγκριση και υπογραφή του διοικητή το νοσοκομείο προχωρά στην παραγγελία. Υπάρχει όμως κι εδώ ο γνωστός περιορισμός: Όσο μικρή κι αν είναι η παραγγελία και η απευθείας ανάθεση, πρέπει να εξεταστούν τρεις τουλάχιστον προσφορές. Είναι μια γρήγορη διαδικασία αλλά όχι η μόνη.
Εναλλακτικός τρόπος παραγγελίας είναι η πάγια εντολή. Υπάρχει στη διάθεση κάποιοι υπολόγου (στελέχους του νοσοκομείου) ποσό το οποίο ανέρχεται στις 10.000 – 12.000 ευρώ το μήνα για την προμήθεια υλικών τα οποία δεν είχαν προβλεφθεί, αλλά κρίνονται απαραίτητα για το νοσοκομείο. Τα προϊόντα αυτά μπορούν να αγοραστούν και η πληρωμή γίνεται από το λογαριασμό της πάγιας εντολής? η εκκαθάριση γίνεται στο τέλος του μήνα. Αξίζει να αναφερθεί ότι είναι συγκεκριμένοι οι κωδικοί τους οποίους μπορεί να αγοράσει μια υπηρεσία μέσω αυτής της διαδικασίας.
Όταν πραγματοποιηθεί κάποια αγορά και το ποσό αυτό μειωθεί, γίνεται εκκαθάριση, κλείνει ο λογαριασμός, ο υπόλογος αποδίδει πάλι στο νοσοκομείο τις κρατήσεις, και εφόσον έχουν απομείνει χρήματα, με απόφαση του συμβουλίου ο λογαριασμός «γεμίζει» και πάλι. Είναι μια γρήγορη διαδικασία με την οποία καλύπτονται πολλές ανάγκες, αρκεί βέβαια να γίνεται σωστά και να μην γίνεται κατάχρηση στις προμήθειες προϊόντων.
«Ποιοτική» παραλαβή και διαχείριση
Όπως μας επισήμανε ο Δημήτρης Κορφιάτης, προϊστάμενος του Οικονομικού Τμήματος στο Θριάσιο Νοσοκομείο, τα ποιοτικά χαρακτηριστικά των παραλαβών είναι ένα ζήτημα που συχνά παραβλέπεται.
«Αναφέρομαι, μας είπε ο Δ. Κορφιάτης, σε ζητήματα όπως είναι οι ημερομηνίες λήξης παρτίδων και οι καλύτερες συμφωνίες σε παραλαβές, θέματα που έχουν μεγάλη σημασία στα νοσοκομειακά είδη και θα μπορούσαν πολύ εύκολα να λυθούν με τη χρήση συστημάτων barcode. Δεν αναφέρομαι μόνο στη διαχείριση των ήδη αποθηκευμένων προϊόντων μέσα στη δική μας αποθήκη? αναφέρομαι κυρίως στη διαχείριση των παραλαβών. Κάποιες παραγγελίες έρχονται καθυστερημένα, κάποια υλικά είναι κοντολήξιμα, ορισμένα χρειάζονται για διάφορους λόγους να επιστραφούν κλπ. Απογραφές και ανάλυση κόστους αποθεμάτων αλλά και καταστροφές προϊόντων είναι επίσης μέσα στην καθημερινότητά μας. Θεωρώ όμως πως σε αυτούς τους τομείς έχει μπει μια τάξη στο νοσοκομείο μας…».
Παρατηρητήριο Τιμών: Μια κάποια εξέλιξη…
Το Παρατηρητήριο Τιμών έχει ξεκινήσει από τον Ιούνιο του 2010, και οι υπηρεσίες διεξαγωγής διαγωνισμών είναι υποχρεωμένες να ελέγχουν το Παρατηρητήριο. Εκεί βλέπουν το κόστος των προϊόντων σε άλλους διαγωνισμούς, και με βάση αυτό διαμορφώνεται η τιμή στον κάθε διαγωνισμό. Κανένα νοσοκομείο δεν μπορεί να αγοράσει ένα προϊόν σε τιμή υψηλότερη από την τιμή του Παρατηρητηρίου. Σύμφωνα με την Ευαγγελία Κοντοδήμα, από το τμήμα προμηθειών του Νοσοκομείου Παίδων Πεντέλης, το Παρατηρητήριο πέτυχε να ρίξει τις τιμές αλλά σαν σύστημα είναι δυσλειτουργικό. «Υπάρχουν νοσοκομεία που για πολύ ιδιαίτερους λόγους πέτυχαν ορισμένες πολύ χαμηλές τιμές σε κάποια υλικά, είτε επειδή αποτελούσαν στοκ για τον προμηθευτή, είτε διότι ο προμηθευτής ήταν δίπλα στο νοσοκομείο και δεν είχε μεταφορικά έξοδα, είτε επειδή υπάρχουν απλώς πολύ καλές σχέσεις. Αυτές οι πολύ χαμηλές τιμές, όμως, που έχουν αναρτηθεί στο παρατηρητήριο… δεσμεύουν στη συνέχεια όλους τους υπόλοιπους».
